Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
 Ośrodek Pomocy Zdrowiu

 


Alergie na jady owadów – diagnostyka i leczenie

 

Lek. med. Andrzej BANT - leczy alergie na jady owadów (m.in. osy i pszczoły)

Przyjęcia ambulatoryjne i diagnostyczne, leczenie prowadzone klinicznie

Zapisy telefoniczne – 22 838 86 30

Wizyty w godzinach: 18.00 – 20.00

 

Zapraszamy do lektury artykułu

 

Źródło: TERAPIA - ALERGOLOGIA - KWIECIEŃ 2005

Dr med. Małgorzata Bocheńska-Marciniak
Klinika Pneumonologii i Alergologii,
Katedra Medycyny Wewnętrznej,
Uniwersytecki Szpital Kliniczny UM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Paweł Górski
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Piotr Kuna

W Europie alergia na jad Hymenoptera jest najczęściej spowodowana użądleniami pszczoły miodnej i osy zwyczajnej, w krajach śródziemnomorskich również przez rodzaj Polistes (klecanki) oraz sporadycznie przez inne osowate i trzmiele. Najczęstsze objawy kliniczne uczulenia to duże reakcje miejscowe oraz uogólnione reakcje alergiczne typu natychmiastowego, takie jak pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, biegunka, duszność czy też pełnoobjawowy wstrząs anafilaktyczny. U 2-25% dorosłej ludności Europy i USA występują po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe duże reakcje miejscowe, a u 0,3-7,5% uogólnione reakcje alergiczne.

Owady błonkoskrzydłe

Owady błonkoskrzydłe (Hymenoptera) stanowią bardzo liczną grupę systematyczną gromady owadów (Insecta). Opisano ponad 130 tysięcy gatunków należących do tej grupy. W Polsce występuje około 6 tysięcy gatunków owadów błonkoskrzydłych. Tak więc spotykamy się z nimi w miesiącach z dodatnimi temperaturami (kwiecień-październik) praktycznie codziennie.

Pszczoły znane ze swej pracowitości produkują wspaniałe miody oraz woski. Wszystkie owady błonkoskrzydłe, poza mrówkami, w naturalnym środowisku biorą udział w zapylaniu roślin, w tym zbóż. Trzmiele wykorzystywane są do zapylania roślin w szklarniach.

Wiele innych owadów, a szczególnie osy i mrówki niszczą wiele szkodników, regulując
w ten sposób liczebność innych gatunków w biocenozie.

Wśród ogromnej liczby gatunków owadów błonkoskrzydłych, można wyróżnić w uproszczeniu 3 rodziny:

·         Apidae - pszczoły

·         Vespidae - osy

·         Formicidae - mrówki

Rodzina Apidae obejmuje wszystkie gatunki pszczół oraz trzmiele (Bombus).

Na świecie opisano 7 gatunków pszczół. W Europie występuje jedynie pszczoła miodna (Apis mellifera), która jest hodowana na wszystkich kontynentach. Pszczoła miodna występuje w wielu podgatunkach, a na skutek aktywności hodowców powstało wiele
jej krzyżówek. Wśród nich najagresywniejsza jest brazylijska pszczoła miodna, będąca krzyżówką europejskiej Apis mellifera mellifera i afrykańskiej Apis mellifera adansoni.

Pszczoły miodne żyją w zorganizowanych, wieloletnich i trwałych społecznościach zwanych koloniami, które mogą liczyć nawet 80 tysięcy osobników. Rodziny pszczele, składające się z królowej matki, robotnic oraz trutni łączą bardzo silne zależności i więzy socjalne, uniemożliwiające właściwie przeżycie pojedynczym osobnikom poza kolonią.

Również trzmiele, których w Polsce jest około 30 gatunków, należą także do owadów żyjących w grupach, aczkolwiek ich jednoroczne kolonie liczące do 500 osobników wykazują dużo bardziej prymitywną formę życia społecznego niż u pszczół. Trzmiele ze względu na swoją wielkość i głośne brzęczenie budzą respekt, ale w rzeczywistości są bardzo opanowanymi owadami, żądlą jedynie jeśli zagrożona jest społeczność.

Osy stanowią bardzo liczną grupę systematyczną, są wśród nich gatunki żyjące samotnie i w zorganizowanych społecznościach. W przeciwieństwie do pszczół żywią
się poza cukrami również pokarmem białkowym, głównie upolowanymi owadami. Mamy
4 rodzaje os właściwych: Dolichovespula, Polistes (Klecanki), Vespa i Vespula. Dwa pierwsze rodzaje występują w basenie Morza Śródziemnego. Zwłaszca klecanki stanowią duży problem, gdyż są odpowiedzialne za 10-15% odczynów alergicznych.
W Polsce najczęściej spotykana jest Vespula z dwoma przedstawicielami - osą zwyczajną i niemiecką. Owady te, często budujące gniazda w ziemi, żyją w pobliżu człowieka. Najczęściej spotykamy je przy żywności, a zwłaszcza przy surowym mięsie, słodyczach i owocach. Ze względu na ich stosunkowo dużą agresywność stanowią największe zagrożenie dla człowieka, a przez to mają duże znaczenie dla alergologów. Największą osą należącą do rodzaju Vespa jest szerszeń (Vespa crabo), który swe gniazda buduje w dziuplach i na poddaszach. Ze względu na imponujące rozmiary uważany jest za najniebezpieczniejszego, choć w rzeczywistości szerszenie nie są szczególnie agresywne. Atakują jedynie w okolicy swych gniazd, jako jedyne poszukują karmy nocą, a przyciąga je światło.

Epidemiologia

Częstość występowania odczynów alergicznych po użądleniach owadów błonkoskrzydłych nie jest dokładnie znana. W Polsce ginie z powodu użądleń kilkadziesiąt osób rocznie. W części przypadków zgon jest spowodowany reakcją toksyczną po zaatakowaniu człowieka przez rój. Dorosły człowiek ginie po użądleniu przez 100-200 owadów, a dziecko po użądleniu przez około 50 osobników. W pozostałych przypadkach występują reakcje alergiczne różnego stopnia, ale nawet przebycie dużej reakcji miejscowej bez reakcji systemowej pogarsza bardzo jakość życia pacjentów. Są oni bowiem sparaliżowani strachem przed kolejnym użądleniem.
Nie ma metod, które by całkowicie zabezpieczały przed użądleniem.

Duże reakcje miejscowe występują po użądleniu przez błonkówki u 2% do 25% w normalnej populacji, natomiast u pszczelarzy nawet do 40%. Z kolei częstość reakcji systemowych waha się od 0,3 do 7,5%, a wśród pszczelarzy od 14 do 43% (1).

Analizując czynniki mające wpływ na częstość i ciężkość reakcji po użądleniu uznaje się, iż praca w rolnictwie, ogrodnictwie, przetwórstwie owoców, cukiernictwie podobnie jak aktywność pozazawodowa - sporty uprawiane na świeżym powietrzu, hobby (działkowicze, pszczelarze) czy nawet bliskość uli i gniazd os zwiększają ryzyko użądlenia. Płeć męska, prawdopodobnie ze względu na wykonywane zawody, a przede wszystkim hobby, również uważana jest za częściej narażoną. Do tej pory uznawano,
iż u dzieci występują zdecydowanie łagodniejsze reakcje alergiczne niż u dorosłych
i że mają one tendencję do wyrastania z tego typu alergii. Jednak ostatnie prace podają, iż istotny klinicznie procent dzieci nie wyrasta z alergii na jad owadów i że swoista immunoterapia znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji systemowych
w wieku późniejszym. Największa liczba zgonów w wyniku reakcji uogólnionych po użądleniu dotyczy pacjentów w wieku powyżej 60 roku życia. Wynika to z nałożenia
się na współistniejące choroby układu krążenia i oddychania u tych chorych i stosowane leczenie (beta-blokery). Ryzyko wystąpienia systemowych reakcji anafilaktycznych zwiększają również krótkie i nieregularne odstępy między użądleniami oraz ciężkie reakcje w przeszłości. Pszczoły powodują z reguły poważniejsze reakcje
niż osy. Czynniki genetyczne (atopia) nie mają wpływu na częstość występowania tego typu reakcji, aczkolwiek osoby z atopią są predysponowane do występowania poważniejszych reakcji ze względu na współistniejące schorzenia (np. astma oskrzelowa). Nie wykazano również rodzinnych skłonności do występowania tego typu reakcji. Szczególnie ciężkie reakcje anafilaktyczne manifestują się u pacjentów z mastocytozą, mogącą się objawiać jedynie pokrzywką barwnikową. W takich przypadkach należy oznaczyć poziom alfa-tryptazy. Niemniej jednak grupą najbardziej narażoną na występowanie reakcji anafilaktycznych pozostają pszczelarze i ich rodziny, zwłaszcza początkujący i w pierwszym okresie lotu owadów. Ryzyko odczynu alergicznego po użądleniu maleje wraz ze wzrostem liczby użądleń, jest minimalne dla pszczelarzy otrzymujących więcej niż 200 użądleń na rok, podczas gdy sięga 45% dla żądlonych do 25 razy rocznie.

Klinika i diagnostyka

Użądlenie przez owady błonkoskrzydłe powoduje u każdego zdrowego osobnika zaczerwienienie, ból i obrzęk. Stopień intensywności odczynu zależy od ilości jadu, rodzaju owada, miejsca użądlenia, wieku a przede wszystkim osobniczej wrażliwości pacjenta. Pszczoły ze względu na obecność haczyków na powierzchni żądła nie mogą go usunąć po użądleniu człowieka, co odróżnia je od os, które mają gładkie żądła i mo-gą żądlić wielokrotnie. Zawartość jadu w użądleniu pszczoły waha się od 50 do 100 mikrogramów masy białkowej, natomiast osy znacznie mniej, bo od 2 do 15 mikrogramów. Głównymi alergenami w jadzie pszczoły są: fosfolipaza A2, hialuronidaza, kwaśna fosfataza i melityna. W jadzie osy znajdują się antygen 5, fosfolipaza A i B oraz hialuronidaza. Hialuronidazy występujące w obydwu jadach wykazują 50% homologii w składzie aminokwasowym, co jest przyczyną występujących reakcji krzyżowych między jadami.

Normalny odczyn po użądleniu ustępuje zwykle w ciągu kilku godzin. Utrzymujący się powyżej 24 godzin obrzęk przekraczający 10 cm średnicy wg klasyfikacji H. L. Muellera określany jest jako nadmierna reakcja miejscowa. Zwykle przebiega łagodnie, chociaż może utrzymywać się kilka dni i rzadko powikłany jest zakażeniem. U 50 do 80% pacjentów z dużymi reakcjami miejscowymi udaje się wykryć specyficzne przeciwciała IgE. Nadwrażliwość na jad owadów może rozwijać się na podłożu immunologicznym i nieimmunologicznym. Przeważająca większość reakcji anafilaktycznych po użądleniu ma charakter IgE-zależny. Uogólnione odczyny alergiczne (systemowe, narządowe) stanowią bardzo poważny problem medyczny. Klasyfikacja wg Muelera dzieli je następująco (2):

I stopień - pokrzywka, świąd, złe samopoczucie, niepokój

II stopień - obrzęk Quinckego, ucisk w klatce piersiowej, nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, zawroty głowy

III stopień - duszność, świszczący oddech, stridor krtaniowy, zaburzenia połykania, zaburzenia mowy, poczucie śmiertelnego lęku

IV stopień - obniżenie ciśnienia tętniczego, omdlenie, utrata przytomności, nietrzyma-nie moczu i stolca, sinica

Najczęstszą manifestacją reakcji uogólnionych są zmiany skórne, które mogą ustąpić samoistnie lub pod wpływem leczenia. Sporadycznie wracają po kilku godzinach. Obrzęk Quinckego stanowi poważne zagrożenie, jeśli w jego przebiegu dochodzi do niedrożno-ści dróg oddechowych. Najgroźniejszym odczynem systemowym po użądleniu jest wstrząs, którego wystąpienie może być poprzedzone objawami zwiastującymi, takimi jak swędzenie dłoni i podeszew stóp, pokrzywka, duszność, blokada nosa, katar, bóle brzucha, biegunka, ból za mostkiem. Pierwsze objawy zwykle pojawiają się kilka minut po użądleniu. Z reguły wycofują się całkowicie po kilku godzinach, jednak opisywane
są również reakcje dwufazowe i opóźnione pojawiające się nawet po 72 godzinach i więcej. W szczególnie ciężko przebiegających reakcjach anafilaktycznych może dochodzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Grupą chorych najbardziej zagrożonych ciężkimi odczynami alergicznymi ze zgonami włącznie są niemal zawsze osoby starsze z towarzyszącymi chorobami układu krążenia i oddechowego, leczone beta-blokerami i inhibitorami konwertazy, częściej osoby z atopią oraz oczywiście pacjenci z mastocytozą. Po użądleniu owadów błonkoskrzydłych mogą wystąpić rea-kcje nietypowe, takie jak choroba posurowicza, zapalenie nerwów, zespół Guillain-Barre, zapalenie naczyń, czy też kłębkowe lub śródmiąższowe zapalenie nerek. W przypadku wielokrotnego użądlenia występują reakcje toksyczne pod postacią rabdomiolizy mięśni, uszkodzenia wątroby, nerek, plamicy małopłytkowej hemolizy i DIC. Jad owadów jest mieszaniną antygenów silnie immunizujących, tak że po incydencie wielokrotnego użądlenia może dojść do alergizacji i kolejne użądlenie może wyzwolić reakcję anafilaktyczną.

Diagnostyka alergii na jad owadów błonkoskrzydłych opiera się na wywiadzie, określającym reakcję kliniczną oraz badaniach in vitro i in vivo dokumentujących nadreaktywność immunologiczną na jad, której fenotypową cechą jest obecność specyficznych IgE. Standardową metodą badania nadwrażliwości typu natychmiastowego są testy skórne (prick testy i testy śródskórne) oraz oznaczanie poziomu swoistych IgE. Testy można przeprowadzić najwcześniej 2 tygodnie po użądleniu. Należy liczyć się również z tym, iż u części pacjentów ulegają one negatywizacji wraz z upływem czasu. Swoiste IgE są bardziej czułe, ale mniej swoiste niż testy skórne, wcześniej też ulegają negatywizacji. Mają one znaczenie pomocnicze, istotne są wtedy gdy nie możemy odstawić leków, które uniemozliwiają wykonanie testów skórnych. Swoistych IgG nie oznacza się rutynowo, świadczą one jedynie o stopniu ekspozycji, dobrze korelują z liczbą niedawno przebytych użądleń. Należy pamiętać, iż dodatnie wyniki testów skórnych występują znacznie częściej w populacji niż wynikałoby to z częstości występowania reakcji alergicznych, bo stwierdza się je u 15-29%, natomiast obecność swoistych IgE dla jadów aż u 16-24% losowo dobranych osób (3). Dodatnie testy u zdrowych osób mogą świadczyć o krzyżowej reaktywności
z innymi alergenami pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego. Z drugiej jednak strony u prawie 20% pacjentów, którzy przebyli epizod anafilaksji po użądleniu, nie można udokumentować udziału swoistych IgE w patogenezie reakcji alergicznej, co w konsekwencji dyskwalifikuje te osoby z odczulania jadem. Świadczyć to może o niedoskonałości metod badawczych lub o udziale innych czynników patogenetycznych. W wątpliwych przypadkach można rozszerzyć diagnostykę o bardziej specjalistyczne badania, takie jak test hamowania RAST, test uwalniania histaminy i leukotrienów z bazofilów lub test aktywacji bazofilów. Należy podkreślić, iż wartość prognostyczna wszystkich testów jest niska, co oznacza, że nie można w oparciu o ich wielkość przewidzieć rozległości następnej reakcji po użądleniu. Jedynie względnie pewnym testem diagnostycznym i prognostycznym jest próba prowokacyjna z żywym owadem. Jednak ze względu na duże ryzyko powikłań przeprowadzana jest obecnie jedynie w wyjątkowo wyspecjalizowanych ośrodkach w celu oceny skuteczności immunoterapii (4).

Leczenie

Nie ma możliwości całkowitego zabezpieczenia się przed użądleniem owadów błonkoskrzydłych. Należy unikać więc sytuacji, w których rośnie narażenie na użądlenie. Nie należy zatem spożywać posiłków na powietrzu, chodzić boso, stosować intensy-wnie pachnących kosmetyków, ubierać się jaskrawo, uprawiać sportów na świeżym powietrzu, przebywać w pobliżu uli, drażnić owadów, bowiem atakują one wyłącznie w obronie własnej. W przypadku ukąszenia przez pszczołę należy natychmiast usunąć żądło. Każdy pacjent w przeszłości z reakcją anafilaktyczną po użądleniu powinien być wyposażony w zestaw pierwszej pomocy, składający się z leków antyhistaminowych i kortykosterydów doustnych, które powinien przyjąć natychmiast po użądleniu oraz z adrenaliny w formie strzykawki automatycznej, która powinna być zastosowana przy pojawieniu się jakichkolwiek zwiastunów reakcji systemowej

Swoista immunoterapia w przypadku alergii na jad owadów błonkoskrzydłych jest metodą z wyboru u pacjentów, którzy w wyniku użądlenia przebyli ciężką uogólnioną reakcję alergiczną z zaburzeniami oddechowymi i naczyniowo-sercowymi, w której mechanizmie udokumentowano udział swoistych IgE. W przypadkach, w których objawy są ograniczone do skóry (pokrzywka, obrzęk Quinckego, duże odczyny miejscowe) swoista immunoterapia nie jest wskazana. Podobnie reakcje nietypowe po użądleniu, takie jak choroba posurowicza, trombocytopenia i zapalenie naczyń nie są wskazaniem do immunoterapii. Swoista immunoterapia (SIT) alergii na jady owadów błonkoskrzydłych charakteryzuje się odrębnymi mechanizmami, wskazaniami, schematami odczulania, czasem trwania i skutecznością. Skuteczność SIT jadem osy jest wyższa i wynosi ponad 95%, w stosunku do immunoterapii jadem pszczoły wynoszącej około 80%. Odległa skuteczność odczulania chorych nadwrażliwych na jad owadów jest większa u dzieci niż u dorosłych, u chorych z łagodniejszymi postaciami reakcji ogólnej, u odczulanych przez 5 lat niż u odczulanych przez 3 lata oraz u tych chorych, u których nie występowały ogólne reakcje podczas prowadzenia immunotera-pii (5).

Piśmiennictwo:

1.      Golden D.B.K. i wsp.: Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989, 262: 240.

2.      Muller U. i wsp.: Emergency treatment of allergic reactions to Hymenoptera stings. Clin. Exp. Allergy 1991, 21: 281-288.

3.      Grigoreas Ch. i wsp.: Insect venom allergy in Greek adults. Allergy 1997, 52: 51-57.

4.      Jutel M. i wsp.: Insect sting allergy. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. 1996, 2: 69.

5.      Ross R.N., Nelson H.S., Finegold I.: Effectiveness of specific immunotherapy in the treatment of hymenoptera venom hypersensitivity: a meta-analysis. Clin. Ther. 2000, 22: 351.

Autor: Małgorzata Bocheńska-Marciniak

 

do góry